インフルエンザ予防接種 予診票ダウンロード
注意事項 「インフルエンザワクチンの効果と副反応」について同意の上、予診票をダウンロード、A4紙（またはB5紙）に印刷し、ご記入いただいたものをご持参ください。
お子様の予防接種について
中学生・高校生の方
○18歳以下のお子様の接種について
本年度、18歳以下（高校生以下）のお子様の接種については浦安市の助成を受けられる方のみとなります。ご了承ください。
小学生以下の方
小学生、1歳以上の乳幼児は、保護者同伴が必須です。
予診票のダウンロード
インフルエンザ予診票（通常版）
予診票をダウンロードするには、注意事項をすべてお読みになった上で、ボタンをクリックしておすすみください。
注意事項
インフルエンザワクチンの効果と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、 インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。 注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、 痛くなる、しびれることがありますが通常は 2～3 日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが通常は、2～3 日で消失します。過敏症として、発しん、蕁麻疹、湿疹、 紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は強い副反応を生じる可能 性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような副反応が起こる ことがあります。
インフルエンザワクチンの副反応
1 ショック、アナフィラキシー様症状 (蕁麻疹、呼吸困難など)
2 急性散 在性脳脊髄炎 (接種後数日から 2 週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)
3 ギラン・バレー症候群 (両手足のしびれ、歩行障害など)
4 けいれん (熱性けいれんを含む)
5 肝機能障害、黄疸
6 喘息発作
7 血小板減少性紫班病、血小板減少
8 血管炎 (アレル ギー性紫班病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等)
9 間質性肺炎
10 脳炎・脳症、脊髄炎
11 皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson 症候群)
このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害 (入院が必要な 程度の疾患や障害など) が生じた場合については健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。
予防接種を受けることができない人
1 明らかに発熱のある人（37.5℃を超える人)
2 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人。なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
4 その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人
予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人
1 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
3 カゼなどのひきはじめと思われる人
4 予防接種を受けたときに、2 日以内に発熱、発しん、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常 がみられた人
5 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことの ある人
6 今までにけいれんを起こしたことがある人
7 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8 妊娠の可能性のある人
9 気管支喘息のある人
ワクチン接種後の注意
1 インフルエンザワクチンを受けたあと30 分間は、急な副反応が起きることがあります。
医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
2 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
3 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
4 万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。
令和６年度のインフルエンザ予防接種（１０月～１２月）は終了いたしました。
浦安子供助成用インフルエンザ予診票
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注意事項
インフルエンザワクチンの効果と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、 インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。 注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、 痛くなる、しびれることがありますが通常は 2～3 日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが通常は、2～3 日で消失します。過敏症として、発しん、蕁麻疹、湿疹、 紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は強い副反応を生じる可能 性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような副反応が起こる ことがあります。
インフルエンザワクチンの副反応
1 ショック、アナフィラキシー様症状 (蕁麻疹、呼吸困難など)
2 急性散 在性脳脊髄炎 (接種後数日から 2 週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)
3 ギラン・バレー症候群 (両手足のしびれ、歩行障害など)
4 けいれん (熱性けいれんを含む)
5 肝機能障害、黄疸
6 喘息発作
7 血小板減少性紫班病、血小板減少
8 血管炎 (アレル ギー性紫班病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等)
9 間質性肺炎
10 脳炎・脳症、脊髄炎
11 皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson 症候群)
このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害 (入院が必要な 程度の疾患や障害など) が生じた場合については健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。
予防接種を受けることができない人
1 明らかに発熱のある人（37.5℃を超える人)
2 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人。なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
4 その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人
予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人
1 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
3 カゼなどのひきはじめと思われる人
4 予防接種を受けたときに、2 日以内に発熱、発しん、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常 がみられた人
5 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことの ある人
6 今までにけいれんを起こしたことがある人
7 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8 妊娠の可能性のある人
9 気管支喘息のある人
ワクチン接種後の注意
1 インフルエンザワクチンを受けたあと30 分間は、急な副反応が起きることがあります。
医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
2 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
3 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
4 万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。
令和６年度のインフルエンザ予防接種（１０月～１２月）は終了いたしました。
浦安子供助成用 保護者同意書付きインフルエンザ予診票
※保護者が同伴しない中学・高校生の方
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注意事項
インフルエンザワクチンの効果と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、 インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。 注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、 痛くなる、しびれることがありますが通常は 2～3 日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが通常は、2～3 日で消失します。過敏症として、発しん、蕁麻疹、湿疹、 紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は強い副反応を生じる可能 性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような副反応が起こる ことがあります。
インフルエンザワクチンの副反応
1 ショック、アナフィラキシー様症状 (蕁麻疹、呼吸困難など)
2 急性散 在性脳脊髄炎 (接種後数日から 2 週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)
3 ギラン・バレー症候群 (両手足のしびれ、歩行障害など)
4 けいれん (熱性けいれんを含む)
5 肝機能障害、黄疸
6 喘息発作
7 血小板減少性紫班病、血小板減少
8 血管炎 (アレル ギー性紫班病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等)
9 間質性肺炎
10 脳炎・脳症、脊髄炎
11 皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson 症候群)
このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害 (入院が必要な 程度の疾患や障害など) が生じた場合については健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。
予防接種を受けることができない人
1 明らかに発熱のある人（37.5℃を超える人)
2 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人。なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
4 その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人
予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人
1 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
3 カゼなどのひきはじめと思われる人
4 予防接種を受けたときに、2 日以内に発熱、発しん、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常 がみられた人
5 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことの ある人
6 今までにけいれんを起こしたことがある人
7 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8 妊娠の可能性のある人
9 気管支喘息のある人
ワクチン接種後の注意
1 インフルエンザワクチンを受けたあと30 分間は、急な副反応が起きることがあります。
医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
2 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
3 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
4 万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。
令和６年度のインフルエンザ予防接種（１０月～１２月）は終了いたしました。
※保護者同伴のない中学生・高校生の方は、接種後30分間は、待合室で安静にしていただきます。
当クリニックのインフルエンザ予防接種について
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